Załącznik nr 1 do Regulaminu Funduszu Pożyczkowego „Pożyczka na Kształcenie”

Wniosek Pożyczkowy
Data i godzina wpływu Wniosku: …………………
CZĘŚĆ 1 - Dane identyfikacyjne Ostatecznego Odbiorcy (OO)
Nazwisko/Nazwiska		
Imię/Imiona		
PESEL			Data urodzenia		
Obywatelstwo			Płeć		

Adres zameldowania						Adres zamieszkania
Miejscowość			Miejscowość		
Ulica			Ulica		
Nr budynku			Nr budynku		
Nr lokalu			Nr lokalu		
Kod pocztowy			Kod pocztowy		
Poczta			Poczta		
Gmina			Gmina		
Powiat			Powiat		
Województwo			Województwo		
Kraj			Kraj		

Dane kontaktowe						Osoba do kontaktu
			Imię i nazwisko		
Adres e-mail			Adres e-mail		
Nr telefonu			Nr telefonu		

Dane dokumentu potwierdzającego tożsamość
Rodzaj			Data ważności		
Seria i numer			Organ wydający		

CZĘŚĆ 2 - Dane statystyczne Ostatecznego Odbiorcy (OO)
Wykształcenie	Opis	Wybór	
	Niższe niż podstawowe (ISCED 0)		
	Podstawowe (ISCED 1)		
	Gimnazjalne (CED 2)		
	Ponadgimnazjalne (ISCED 3)		
	Policealne (ISCED 4)		
	Studia krótkiego cyklu (ISCED 5)		
	Studia licencjackie lub ich odpowiedniki (ISCED 6)		
	Studia magisterskie lub ich odpowiedniki (ISCED 7)		
	Studia doktoranckie lub ich odpowiedniki (ISCED 8)		

Stan cywilny	Opis	Wybór	
	Wolny kawaler		
	Wolny panna		
	Wolny rozwodnik		
	Wolny wdowa		
	Wolny wdowiec		
	Żonaty		
	Mężatka		
	Żonaty – rozdzielność majątkowa		
	Mężatka – rozdzielność majątkowa		

Osoba z niepełnosprawnością	Opis	Wybór	
	TAK		
	NIE		
	Odmowa odpowiedzi		

Bezdomność	Opis	Wybór	
	TAK		
	NIE		
	Odmowa odpowiedzi		

Status na rynku pracy	Opis	Wybór	
	Osoba ucząca się		
	Osoba pracująca		
	Osoba bezrobotna zarejestrowana		
	Osoba bezrobotna niezarejestrowana		
	Osoba nieaktywna zawodowo		
	Osoba bierna zawodowo		
	Emeryt		
	Rencista		
	Inny (jaki ……………………………………………………………………………………………………)		

Dane małżonka 							Adres zamieszkania
Nazwisko/Nazwiska		Osoby wolne i z rozdzielnością majątkową pomijają te tabel	
Imię/Imiona			Miejscowość		
PESEL			Ulica		
Dane dokumentu potwierdzającego tożsamość		Nr budynku		
Rodzaj			Nr lokalu		
Seria i numer			Kod pocztowy		
Data ważności			Poczta		
Organ wydający			Gmina		
Dane kontaktowe		Powiat		
Adres e-mail			Województwo		
Nr telefonu			Kraj		

CZĘŚĆ 3a – Pożyczka
Wartość pożyczki			Okres spłaty pożyczki [miesiące]		
Całkowity koszty kształcenia			Okres karencji [miesiące]		

Termin rozpoczęcia kształcenia		
Termin zakończenia kształcenia		
			
Forma kształcenia	Nowe		
	Kontynuacja		
			
Rodzaj kształcenia 	Studia podyplomowe		
	Aplikacja prawnicza		
	Seminarium		
	Warsztaty		
	Szkolenie		
	Kurs		
	E-learning		
	Praktyka		
	Inne (jakie………………………………………………………)		

Tytuł kształcenia		

Tematyka i zakres kształcenia 
(ze szczególnym uzasadnieniem kształcenia w niniejszych obszarach:
- Zielonej gospodarki/ transformacji,
- Cyfrowej gospodarki/ transformacji,
- Srebrnej/ senioralnej gospodarki,
- Dostępności i uniwersalnego projektowania)

Dane instytucji szkoleniowej
Nazwa			Adres www		
NIP			Adres e-mail		
Nr konta bankowego			Nr telefonu		

Dane teleadresowe instytucji szkoleniowej					Miejsce odbywania szkolenia
Miejscowość			Miejscowość		
Ulica			Ulica		
Nr budynku			Nr budynku		
Nr lokalu			Nr lokalu		
Kod pocztowy			Kod pocztowy		
Poczta			Poczta		
Gmina			Gmina		
Powiat			Powiat		
Województwo			Województwo		
Kraj			Kraj		
CZĘŚĆ 3b - Mechanizm Racjonalnych Usprawnień (MRU)

Maksymalna wartość Mechanizmu Racjonalnych Usprawnień (MRU) to wartość pożyczki, ale nie więcej niż 15.000,00 zł

Wydatki związane z MRU każdorazowo muszą być uzależnione od indywidualnych potrzeb zgłaszanych przez Pożyczkobiorców. Przykładowe wydatki, które będzie można kwalifikować w ramach MRU to: wynajęcie specjalistycznego transportu na miejsce udzielenia usługi, dostosowanie architektoniczne budynków (budowa tymczasowych podjazdów, montaż platform, właściwe oznakowanie budynków poprzez wprowadzanie elementów kontrastowych i wypukłych celem właściwego oznakowania dla osób niewidomych i słabowidzących) lub infrastruktury komputerowej (np. wynajęcie lub zakup i instalacja programów powiększających, mówiących, kamer do kontaktu z osobą posługującą się językiem migowym, drukarek materiałów w alfabecie Braille’a); sfinansowanie usługi asystenta osoby z trudnościami w poruszaniu się lub asystenta tłumaczącego na język łatwy czy migowy.

Katalog kosztów jest otwarty w zależności od potrzeb.	

Wartość MRU		
Rodzaj MRU		
Uzasadnienie MRU		

Termin rozliczenia MRU [od]			Termin rozliczenia MRU [do]		

CZĘŚĆ 3c - Wniosek o umorzenie części pożyczki
Wnioskuję o umorzenie:		wartości pożyczki. Zamierzam skorzystać z następujących podstaw do umorzenia:	

	10%	ukończenie kształcenia/szkolenia finansowanego pożyczką, tj. gdy Pożyczkobiorca ukończy formę kształcenia z wynikiem pozytywnym, co potwierdzi odpowiednimi dokumentami wymaganymi (dyplom, świadectwo, zaświadczenie, certyfikat, protokół z przeprowadzonego egzaminu, uprawnienie lub inny dokument tożsamy)	
			
	10%	finansowanie form kształcenia w obszarach:
- zielonej gospodarki,
- cyfrowej gospodarki,
- srebrnej gospodarki,
- dostępności i uniwersalnego projektowania	
			
	15%	znajduję się w trudnej sytuacji materialnej przy czym moja trudna sytuacja oceniana jest na podstawie wartości przychodów za poprzedni rok podatkowy na podstawie zeznania rocznego PIT, które są niższe od 12-krotności kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszanej corocznie komunikatem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego	
CZĘŚĆ 4 - Sytuacja finansowa Ostatecznego Odbiorcy (OO)
Wnioskodawca osiąga przychody		TAK			NIE		

Wartość dochodów [Suma wykazanych poniżej]		
		
Umowa o pracę na czas nieokreślony		
		
Umowa o pracę na czas określony		
Do kiedy [rrrr-mm-dd]		
		
Emerytura		
		
Renta stała		
		
Renta czasowa		
Do kiedy [rrrr-mm-dd]		
UWAGA !!! Proszę załączyć odpowiednie zaświadczenia o dochodach 

Własna działalność gospodarcza
Nazwa		

Dochód			Adres www		
NIP			Adres e-mail		
REGON			Nr telefonu		

Planowane dochody w następnych latach [miesięcznie]
Rok bieżący n		Rok n+1		Rok n+2	

Dochody małżonka
Dochód miesięczny		

CZĘŚĆ 5 - Kwestionariusz osobisty Ostatecznego Odbiorcy (OO)
Nieruchomości	
Lp.	Rodzaj nieruchomości (działka rolna,
budowlana, dom, mieszkanie, itp.)	Lokalizacja	Szacunkowa wartość	Obciążenia	
1					
2					
3					
4					

Ruchomości	
Lp.	Rodzaj (samochód, maszyna, itp.)	Rok produkcji	Szacunkowa wartość	Obciążenia	
1					
2					
3					
4					

Pozostałe aktywa (lokaty, fundusze, akcje, itp.)	
Lp.	Rodzaj/nazwa	Aktualna wartość	Obciążenia	
1				
2				
3				
4				

Kredyty ratalne (gotówkowe, hipoteczne, zakupy na raty)	
Lp.	Nazwa banku	Kwota udzielona	Pozostały do spłaty kapitał	Rata miesięczna	Termin spłaty	
1						
2						
3						
4						

Limity w ROR/karty kredytowe	
Lp.	Nazwa banku	Kwota udzielona	Kwota wykorzystana	Termin spłaty	
1					
2					
3					
4					

Udzielone poręczenia (kredyty, pożyczki, inne)	
Lp.	Nazwa instytucji	Kwota udzielona	Pozostały do spłaty kapitał	Rata miesięczna	Termin spłaty	
1						
2						
3						
4						

Inne obciążenia (alimenty, inne…)	
Lp.	Rodzaj/nazwa	Kwota miesięczna	Termin spłaty	
1				
2				
3				
4				
5				
Sytuacja mieszkaniowa
Status mieszkaniowy	Mieszkanie służbowe/zakładowe		
	Własnościowe		
	Przy rodzinie		
	Spółdzielcze własnościowe		
	Spółdzielcze lokatorskie		
	Komunalne		
	Najem		
	Własny dom		
	Inne (jakie ……………………………………………………………………………………………………………………………)		

Liczba osób w gospodarstwie domowym		
Liczba osób bez stałego dochodu		
Koszty funkcjonowania gospodarstwa domowego [miesięcznie]		

CZĘŚĆ 6 - Proponowane zabezpieczenia
Weksel in blanco	X	
		
Poręczenie osoby fizycznej (załączyć zaświadczenie o dochodach)		
		
Hipoteka na nieruchomości (załączyć operat szacunkowy)		
		
Zastaw rejestrowy/przewłaszczenie rzeczy (załączyć wycenę)		
		
Inne		
Jakie: ………………………………………		

CZĘŚĆ 7 - Oświadczenia
Klauzula informacyjna ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego 
W celu wykonania obowiązku nałożonego art. 13 i 14 RODO[1] , w związku z art. 88 ustawy o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021-2027[2], informujemy o zasadach przetwarzania Państwa danych osobowych:
I. Administrator 
Odrębnym administratorem Państwa danych jest:
1. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
II. Cel przetwarzania danych
Dane osobowe będą przetwarzać w związku z realizacją FERS, w szczególności w celu monitorowania, sprawozdawczości, komunikacji, publikacji, ewaluacji, zarządzania finansowego, weryfikacji i audytów oraz do celów określania kwalifikowalności uczestników.
Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji wyżej wymienionego celu.
Odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości podjęcia stosownych działań.
III. Podstawa przetwarzania 
Będziemy przetwarzać Państwa dane osobowe w związku z tym, że: 
1. Zobowiązuje nas do tego prawo (art. 6 ust. 1 lit. c, art. 9 ust. 2 lit. g oraz art. 10[3] RODO)[4]:
•	rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2021/1060 z 24 czerwca 2021 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego Plus, Funduszu Spójności, Funduszu na rzecz Sprawiedliwej Transformacji i Europejskiego Funduszu Morskiego, Rybackiego i Akwakultury, a także przepisy finansowe na potrzeby tych funduszy oraz na potrzeby Funduszu Azylu, Migracji i Integracji, Funduszu Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Instrumentu Wsparcia Finansowego na rzecz Zarządzania Granicami i Polityki Wizowej,
•	rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1057 z dnia 24 czerwca 2021 r. ustanawiające Europejski Fundusz Społeczny Plus (EFS+) oraz uchylające
•	rozporządzenie (UE) nr 1296/2013 (Dz. Urz. UE L 231 z 30.06.2021, str. 21, z późn. zm.)
•	ustawa z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021-2027, w szczególności art. 87-93,
•	ustawa z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego,
•	ustawa z 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. 
IV. Sposób pozyskiwania danych 
Dane pozyskujemy bezpośrednio od osób, których one dotyczą, albo od instytucji i podmiotów zaangażowanych w realizację Programu, w tym w szczególności od wnioskodawców, beneficjentów, partnerów. 
V. Dostęp do danych osobowych 
Dostęp do Państwa danych osobowych mają pracownicy i współpracownicy administratora.
Ponadto Państwa dane osobowe mogą być powierzane lub udostępniane: 
1.	podmiotom, którym zleciliśmy wykonywanie zadań w FERS,
2.	organom Komisji Europejskiej, ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych, prezesowi zakładu ubezpieczeń społecznych, 
3.	podmiotom, które wykonują dla nas usługi związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych, a także zapewnieniem łączności, np. dostawcom rozwiązań IT i operatorom telekomunikacyjnym.
VI. Okres przechowywania danych 
Dane osobowe są przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w punkcie II. 
VII. Prawa osób, których dane dotyczą 
Przysługują Państwu następujące prawa: 
1.	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii (art. 15 RODO), 
2.	prawo do sprostowania swoich danych (art. 16 RODO),  
3.	prawo do usunięcia swoich danych (art. 17 RODO) - jeśli nie zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 17 ust. 3 RODO,
4.	prawo do żądania od administratora ograniczenia przetwarzania swoich danych (art. 18 RODO),
5.	prawo do przenoszenia swoich danych (art. 20 RODO) - jeśli przetwarzanie odbywa się na podstawie umowy: w celu jej zawarcia lub realizacji (w myśl art. 6 ust. 1 lit. b RODO), oraz w sposób zautomatyzowany[5] , 
6.	prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (art. 77 RODO) - w przypadku, gdy osoba uzna, iż przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO lub inne krajowe przepisy regulujące kwestię ochrony danych osobowych, obowiązujące w Polsce.
VIII. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji 
Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
IX. Przekazywanie danych do państwa trzeciego 
Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
X. Kontakt z administratorem danych i Inspektorem Ochrony Danych 
Jeśli mają Państwo pytania dotyczące przetwarzania przez ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego danych osobowych, prosimy kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych (IOD) w następujący sposób:
•	pocztą tradycyjną (ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa),
•	elektronicznie (adres e-mail: IOD@mfipr.gov.pl). 

[1] Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (Dz. Urz. UE. L 119 z 4 maja 2016 r., s.1-88).
[2] Ustawa z dnia 28 kwietnia 2022 r o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021-2027 (Dz.U. 2022 poz. 1079), zwana dalej „ustawą wdrożeniową”.
[3] Dotyczy wyłącznie projektów aktywizujących osoby odbywające karę pozbawienia wolności.
[4] Należy wskazać jeden lub kilka przepisów prawa - możliwe jest ich przywołanie w zakresie ograniczonym na potrzeby konkretnej klauzuli.
[5] Do automatyzacji procesu przetwarzania danych osobowych wystarczy, że dane te są zapisane na dysku komputera.

Klauzula informacyjna BGK
1.	Bank Gospodarstwa Krajowego z siedzibą w Warszawie przy Al. Jerozolimskich 7, 00-955 Warszawa (dalej „BGK” lub „Bank”) informuje, że pełniąc rolę Beneficjenta, którego zadaniem jest realizacja oraz obsługa Programu „Postaw na rozwój – europejskie pożyczki na kształcenie” w ramach Działania 01.11 Europejskie pożyczki na kształcenie w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus na podstawie Decyzji Nr ERS.01.11-IP.01-0001/23-00 („Decyzja”) o dofinansowaniu Projektu pt. „Postaw na rozwój – europejskie pożyczki na kształcenie” w ramach Działania 01.11 Europejskie pożyczki na kształcenie w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus z dnia 11 lipca 2023 r. jest administratorem danych osobowych w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: „RODO”). BGK w celu realizacji założeń Programu będzie przetwarzał dane osobowe wnioskodawców, oraz osób ich reprezentujących, pełnomocników, osób wyznaczonych do kontaktu i innych osób upoważnionych do działania w ich imieniu w celach:
2.	rozpatrzenia Wniosku o udzielenie pożyczki, realizacji Umowy pożyczki, częściowego umorzenia kapitału pożyczki w ramach Programu „Postaw na rozwój – europejskie pożyczki na kształcenie” na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO;
3.	realizacji oraz obsługi Programu „Postaw na rozwój – europejskie pożyczki na kształcenie”, w tym Umowy pożyczki na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO;
4.	wypełniania obowiązków prawnych ciążących na administratorze w związku z prowadzeniem działalności bankowej i realizacją zawartych umów na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO;
5.	prowadzenia badań ewaluacyjnych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO;
6.	monitoringu, kontroli, audytu i sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych, zabezpieczenia i dochodzenia ewentualnych roszczeń na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO.
7.	BGK informuje, że niezależnym administratorem danych osobowych jest Minister Funduszy i Polityki Regionalnej i Pracy, pełniący rolę Dysponenta środków w ramach Programu „Postaw na rozwój – europejskie pożyczki na kształcenie”, który w celu realizacji założeń Programu będzie przetwarzał dane osobowe w związku z realizacją FERS, w szczególności w celu monitorowania, sprawozdawczości, komunikacji, publikacji, ewaluacji, zarządzania finansowego, weryfikacji i audytów oraz do celów określania kwalifikowalności uczestników.
8.	BGK informuje, że:
9.	w BGK wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych, z którym kontakt możliwy jest pod adresem e-mail: iod@bgk.pl lub korespondencyjnie pod adresem: VARSO 2, ul. Chmielna 73, 00-801 Warszawa;
10.	Pani/Pana dane osobowe zostały powierzone Polskiej Fundacji Przedsiębiorczości, pełniącemu rolę Partnera Finansującego w ramach Programu „Postaw na rozwój – europejskie pożyczki na kształcenie”;
11.	Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane do przetwarzania innym podmiotom, wykonującym funkcje bezpośrednio związane z udzielaniem wsparcia i realizacją instrumentu pożyczkowego w ramach Programu „Postaw na rozwój – europejskie pożyczki na kształcenie”, w tym w szczególności realizującym badania ewaluacyjne, jak również podmiotom realizującym zadania związane z audytem, kontrolą, monitoringiem i sprawozdawczością oraz działaniami informacyjno-promocyjnymi;
12.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich (tj. poza Europejski Obszar Gospodarczy) ani do organizacji międzynarodowych, z zastrzeżeniem przypadków, gdy z Umowy albo pisemnej dyspozycji Beneficjenta Umowy w sprawie udostępnienia produktu lub usługi wyraźnie to wynika;
13.	Pani/Pana dane osobowe, o których mowa w ust. 1, będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji postanowień Umowy, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa powszechnie obowiązującego lub dla zabezpieczenia i dochodzenia ewentualnych roszczeń;
14.	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, w rozumieniu art. 22 RODO;
15.	osobom, o których mowa w ust. 1, przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia; w zakresie, w jakim podstawą przetwarzania danych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora – prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych; w zakresie, w jakim podstawą przetwarzania danych jest zgoda – prawo wycofania zgody, a ponadto prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
16.	podanie danych osobowych jest niezbędne do rozpatrzenia Wniosku o udzielenie pożyczki a także udzielenia i realizacji Umowy pożyczki oraz umorzenia pożyczki ramach Programu „Postaw na rozwój – europejskie pożyczki na kształcenie”.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z powyższymi informacjami.

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ WYKLUCZAJĄCYCH Z MOŻLIWOŚCI WSPIERANIA LUB OGRANICZAJĄCYCH MOŻLIWOŚĆ WSPIERANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH PODMIOTÓW I OSÓB, KTÓRE W BEZPOŚREDNI LUB POŚREDNI SPOSÓB WSPIERAJĄ DZIAŁANIA WOJENNE FEDERACJI ROSYJSKIEJ LUB SĄ ZA NIE ODPOWIEDZIALNE
W związku z prawnym stosowaniem środków sankcyjnych w zakresie ograniczenia lub wyłączenia z możliwości wspierania ze środków publicznych podmiotów i osób, które w bezpośredni lub pośredni sposób wspierają działania wojenne Federacji Rosyjskiej lub są za nie odpowiedzialne, oświadczam, że nie podlegam kryteriom wykluczającym zgodnie z poniższymi aktami prawnymi:
1.	Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 poz. 835),
2.	Rozporządzenia Rady (WE) nr 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. w zakresie środków ograniczających w związku z sytuacją na Białorusi i udziałem Białorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy,
3.	Rozporządzenia Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie środków ograniczających w odniesieniu do działań podważających integralność terytorialną, suwerenność i niezależność Ukrainy lub im zagrażających,
4.	Rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie,
5.	Komunikatu Komisji (UE) nr 2022/C 131 I/01 „Tymczasowe kryzysowe ramy środków pomocy państwa w celu wsparcia gospodarki po agresji Rosji wobec Ukrainy”.
Jednocześnie oświadczam, że nie jestem wpisany(a) na listy osób i podmiotów objętych sankcjami.
Powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie nierzetelnych oświadczeń, o których mowa w art. 297 § 1 ustawy oraz możliwości utraty pomocy finansowej, jeśli miały one wpływ na jej przyznanie lub udzielenie.

Oświadczenie dotyczące udziału w projekcie
Nie zostałem/am prawomocnie skazany/a za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także żadna z osób będących członkami organów zarządzających bądź wspólnikami reprezentowanego przez mnie podmiotu nie została prawomocnie skazana za powyższe przestępstwa.
•	Wszystkie informacje i dane, które zawarłem/am w niniejszym Wniosku i informacje dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe.
•	Potwierdzam, że zapoznałem/am się z Regulaminem udzielania pożyczek w ramach Instrumentu Finansowego: „Pożyczka na kształcenie” i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
•	Nie zachodzą między mną/reprezentowanym przeze mnie podmiotem a Stowarzyszeniem „Samorządowe Centrum Przedsiębiorczości i Rozwoju” w Suchej Beskidzkiej lub Krajowym Stowarzyszeniem Wspierania Przedsiębiorczości, bezpośrednio jak i pośrednio, jakiekolwiek powiązania, w tym o charakterze majątkowym, kapitałowym, osobowym czy też faktycznym.
•	Nie zachodzą między mną/reprezentowanym przeze mnie podmiotem a Podmiotem Szkolącym, bezpośrednio jak i pośrednio, jakiekolwiek powiązania, w tym o charakterze majątkowym, kapitałowym, osobowym czy też faktycznym.
•	Wydatkowanie środków wnioskowanej pożyczki nie doprowadzi do wystąpienia przypadku podwójnego – całkowitego albo częściowego – sfinansowania ponoszonych wydatków ze środków Unii Europejskiej, a także innych źródeł publicznych (zarówno krajowych, jak i zagranicznych).

Klauzula informacyjna w sprawie przetwarzania danych objętych tajemnicą Wnioskodawcy
Jako Wnioskodawca, składając niniejszy Wniosek oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż Pożyczkodawca, którym jest Konsorcjum w składzie: Stowarzyszenie "Samorządowe Centrum Przedsiębiorczości i Rozwoju” w Suchej Beskidzkiej oraz Krajowe Stowarzyszenie Wspierania Przedsiębiorczości, będzie przetwarzał moje dane osobowe jak i dane objęte tajemnicą bankową, i ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na udostępnianie danych objętych tajemnicą bankową innym podmiotom, w tym w szczególności Komisji Europejskiej i podmiotom przez nią wskazanym, Bankowi Gospodarstwa Krajowego oraz organom administracji publicznej, w tym Ministrowi Funduszy i Polityki Regionalnej zgodnie z Umową Inwestycyjną, Umową Operacyjną i przepisami prawa w celu:
rozpatrzenia Wniosku o udzielenie pożyczki, realizacji Umowy Inwestycyjnej;
realizacji oraz obsługi projektu „Postaw na rozwój – europejskie pożyczki na kształcenie” w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021 -2027, w tym na podstawie Umowy Inwestycyjnej;
wypełniania obowiązków prawnych ciążących na Banku Gospodarstwa Krajowego S.A. w związku z prowadzeniem działalności bankowej i realizacją zawartych umów;
prowadzenia badań ewaluacyjnych;
monitoringu, kontroli, audytu i sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych, zabezpieczenia i dochodzenia ewentualnych roszczeń.

Oświadczenie składane na etapie wniosku
Składając niniejszy Wniosek, jako Ostateczny Odbiorca, zobowiązuję się do przekazania informacji dotyczących mojej sytuacji po zakończeniu udziału w Projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału) zgodnie z zakresem danych określonych w Wytycznych dotyczących monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów na lata 2021 – 2027, według wzoru określonego przez Partnera Finansującego.
Przyjmuję do wiadomości, że niewywiązanie się z powyższego zobowiązania stanowić będzie niewywiązanie się z postanowień Umowy Inwestycyjnej i jako takie może stanowić podstawę do jej wypowiedzenia.

----------- Oświadczenie -----------

Wnioskodawca poinformuje o treści Klauzul informacyjnych, o których mowa powyżej wszystkie osoby, których dane podaje / udostępnia dla celów uzyskania wsparcia, w tym w szczególności ustanowienia zabezpieczeń, na dowód czego przedłoży na żądanie Partnera Finansującego podpisane przez wszystkie te osoby Oświadczenie potwierdzającego otrzymanie Klauzuli informacyjnej dla osób ustanawiających zabezpieczenie lub na których majątku ustanowiono zabezpieczenie, wspólników, małżonków, reprezentantów i osób do kontaktu. Nadto Pożyczkobiorca przyjmuje do wiadomości, że wszelkie aktualizacje treści Klauzul informacyjnych, o których mowa powyżej publikowane będą przez Partnera Finansującego na stronie internetowej Partnera Finansującego w zakładce dedykowanej Instrumentowi Finansowemu, w ramach którego Wnioskodawca ubiega się o wsparcie.

X	Potwierdzam, że zapoznałem się z powyższym oraz potwierdzam powyższe oświadczenia	

CZĘŚĆ 8 – Załączniki
01. Oświadczenie RODO poręczycieli fakultatywne		
02. Kwestionariusz osobisty poręczyciela fakultatywne		
03. Upoważnienie wnioskodawcy do wystąpienia do BIG (osoba fizyczna) obowiązkowe		
04. Upoważnienie wnioskodawcy do wystąpienia do BIG (przedsiębiorca) fakultatywne		
05. Upoważnienie poręczyciela do wystąpienia do BIG (osoba fizyczna) fakultatywne		
06. Upoważnienie poręczyciela do wystąpienia do BIG (przedsiębiorca) fakultatywne		
07. Upoważnienie małżonka wnioskodawcy do wystąpienia do BIG (osoba fizyczna) fakultatywne		
08. Upoważnienie małżonka poręczyciela do wystąpienia do BIG (osoba fizyczna) fakultatywne		
09. Oświadczenie firmy szkolącej obowiązkowe		
10. Umowa (czas nieokreślony) – zaświadczenie		
11. Umowa (czas określony) - zaświadczenie		
12. Emerytura - decyzja o przyznaniu lub waloryzacji emerytury		
13. Renta (stała) - decyzja o przyznaniu lub waloryzacji renty		
14. Renta (czasowa) - decyzja o przyznaniu lub waloryzacji renty		
15. Działalność gospodarcza - PIT za poprzedni rok, zaświadczenie ZUS i US		
16. Zabezpieczenie (poręczyciel) - zaświadczenia o dochodach, PIT, ZUS, US		
17. Zabezpieczenie (hipoteka) – wycena		
18. Zabezpieczenie (zastaw) – wycena		
19. Zabezpieczenie (inne)		

…………………………………………							…………………………………………
Miejscowość i data									Podpis Wnioskodawcy