Załącznik nr 2 do Wniosku Pożyczkowego – Kwestionariusz osobisty: Poręczyciel i Małżonek

	Kwestionariusz osobisty: Poręczyciel i Małżonek			
																															
Informacje o Poręczycielu																						
									Poręczyciel	Małżonek	
1,01	Imię/Imiona	 	 	
1,02	Nazwisko	 	 	
1,03	Dokument tożsamości	 	 	
1,04	Seria i numer dokumentu	 	 	
1,05	Termin ważności dokumentu	 	 	
1,06	Data urodzenia	 	 	
1,07	PESEL	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
									 	 	
1,08	Stan cywilny	 	 	
1,09	Adres zamieszkania	Jeżeli małżonek ma ten sam adres zamieszkania co poręczyciel proszę wybrać "TAK"	 		
			Miejscowość		 	 	
			Kod pocztowy		 	 	
			Poczta		 	 	
			Ulica i numer domu		 	 	
1,1	Adres zameldowania	Jeżeli małżonek ma ten sam adres zameldowania co poręczyciel proszę wybrać "TAK"	 		
			Miejscowość		 	 	
			Kod pocztowy		 	 	
			Poczta		 	 	
			Ulica i numer domu		 	 	
1,11	Adres do korespondencji	Jeżeli małżonek ma ten sam adres do korespondencji co poręczyciel proszę wybrać "TAK"	 		
			Miejscowość		 	 	
			Kod pocztowy		 	 	
			Poczta		 	 	
			Ulica i numer domu		 	 	
1,12	Adres e-mail	 	 	
1,13	Numer telefonu	 	 	
1,14	Miejsce pracy	 	 	
1,15	Dochód miesięczny, w tym:	0	0	
			Prowadzona DG		 	 	
			Umowa o pracę		 	 	
			Umowy cywilno prawne		 	 	
			Inne (emerytury, zasiłki, dochody z najmu, itp..)		 	 	
1,16	Liczba osób na utrzymaniu (niepełnoletni, osoby zależne, itp..)	 	 	

1,17	Miesięczny koszt utrzymania gospodarstwa domowego	 	

																															

Majątek poręczyciela																						
																															
Nieruchomości	 	
2,01	Nierucho
mości 

niezabudo
wane	Nr Księgi Wieczystej	Rodzaj władania	Powierzchnia	Aktualna wartość	Obciążenia	

		 	 	 	 	 	

							

2,02	Nierucho
mości 

zabudo
wane	Nr Księgi Wieczystej	Rodzaj władania	Powierzchnia	Aktualna wartość	Obciążenia	

		 	 	 	 	 	

							

Pojazdy, urządzenia i maszyny	 	
2,03	Pojazdy	Rodzaj i marka	Rok produkcji	Numer rejestracyjny	Aktualna wartość	Obciążenia	

		 	 	 	 	 	

							

2,04	Urządzenia i maszyny	Rodzaj i marka	Rocznik	Aktualna wartość	Obciążenia	

		 	 	 	 	

						

Śrdoki pieniężne w domu i na rachunkach bankowych, maklerskich, funduszach inwesycyjnych	 	
2,05	Instytucja	Nazwa	Waluta	Kwota	

		 	 	 	

	Dom	 	 	 	

Udziały w innych podmiotach gospodarczych		
2,06	Nazwa podmiotu	Forma prawna	Udział [%]	Wartość udziału, akcji, wkładu		

						

	 	 	 	 		

						

Zadłużenie poręczyciela																						
																															
Kredyty, pożyczki, leasingi prywatne - zarówno Poręczyciela jak i małżonka oraz wspólne	 	
3,01	Cel kredytu, pożyczki leasingu	Kwota nominalna	Termin spłaty	Rata miesięczna	Aktualne zadłużenie	Zabezpieczenie	Instytucja	

								

	 	 	 	 	 	 	 	

								
Udzielone poręczenia cywilne i wekslowe	 	
3,02	Na rzecz kogo udzielono poręczenia	W jakiej instytucji	Wartość poręczenia	Termin wygaśnięcia	

					

	 	 	 	 	

Pouczenie
Wybrane artykuły ustawy Kodeks Karny z 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami):
Art. 286 par.1  Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.
Art. 297 par.1  Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponującej środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężne, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zmówienia publicznego, przedkłada podrobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat.		

		

		

		

		 	 	 				

		Data	Podpis Poręczyciela	Podpis Małżonka Poręczyciela