Załącznik nr 4 do Wniosku pożyczkowego – Oświadczenie Podmiotu szkolącego
Miejscowość: ………………………………………, data: ………………………
1.	Dane Podmiotu szkolącego
1.1.	Nazwa Podmiotu Szkolącego:      
1.2.	Adres siedziby Podmiotu Szkolącego:      
1.3.	NIP:      
1.4.	REGON:      
1.5.	Telefon:      ,      
1.6.	E-mail:      
1.7.	www:      
2.	Dane uczestnika szkolenia:
2.1.	Imię:      
2.2.	Nazwisko:      
2.3.	Adres zamieszkania:      
2.4.	PESEL:      
2.5.	Seria i numer dokumentu tożsamości:      
3.	Dane formy kształcenia:
3.1.	Rodzaj formy kształcenia:      
3.2.	Nazwa kształcenia:      
3.3.	Termin rozpoczęcia kształcenia:      
3.4.	Termin zakończenia kształcenia:      
3.5.	Całkowity koszt wybranej formy kształcenia:      

1)	Potwierdzamy, że powyższe dane są zgodne  prawdą i stanem faktycznym.
2)	Potwierdzamy, że forma kształcenia wybrana przez Uczestnika nie jest współfinansowana z innych środków publicznych.
3)	Oświadczamy, że zobowiązujemy się do niezwłocznego poinformowania Partnera Finansującego w przypadku wystąpienia zwrotu całości lub części kosztu formy kształcenia finansowanej ze środków pożyczki, który wynika z nierozpoczęcia formy kształcenia, rezygnacji Uczestnika lub obniżenia kosztu.

……………………………………………………………		……………………………………………………………
Pieczęć				podpisy osób upoważnionych do złożenia oświadczenia