Załącznik nr 5 do Wniosku pożyczkowego – Zaświadczenie o dochodach
 				 	
				Data i miejsce wystawienia	

		Numer NIP zakładu pracy					

Pieczęć zakładu pracy		Numer REGON zakładu pracy					
																							
Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani**		 			
										Imię i Nazwisko			
 		 		 	
Imię Ojca		Imię Matki		Nazwisko rodowe (dotyczy mężatek)	
																							
urodzony/urodzona** dnia		 	w	 	
							dd-mm-rrrr		Miejsce urodzenia	
																							
zamieszkały/zamieszkała w		 	
							Miejsce zamieszkania wraz z kodem pocztowym	
																							
legitymujący/legitymująca** się	 	nr	 		 	
							Rodzaj dokumentu	Seria i numer		Numer PESEL	
																							
 		jest zatrudniony/zatrudniona jako	 	
Numer NIP pracownika									Nazwa zajmowanego stanowiska	
																							
od dnia	 		w	 	
		dd-mm-rrrr			Nazwa zakładu pracy wraz z numerem telefonu	
																							
Zakład pracy jest:*																			
																							
	 	w stanie likwidacji		 	w stanie upadłości			 	nie jest w stanie likwidacji ani upadłości	
																							
Wymieniony pracownik jest:*																	
																							
	 	zatrudniony na czas nieokreślony		 	zatrudniony na czas określony do dnia	 	
																							
	 	w okresie wypowiedzenia umowy o pracę/okresie próbnym		 	jest pracownikiem sezonowym	
																							
Jest zatrudniony	 	w pełnym wymiarze czasu pracy		 	w wymiarze pracy na	 	 	etatu	
																							
Składki ZUS przekazywane są na rachunek Oddziału ZUS w 	 	
																							
Przeciętne wynagrodzenie miesięczne z ostatnich 3 miesięcy wynosi:										
																							
brutto	 	zł.		słownie	 	
																							
netto	 	zł.		słownie	 	
																							
Powyższe wynagrodzenie jest obciążone*															
																							
					 	z tytułu pożyczki/kredytu* udzielonego z ZFŚS			 	
																		Miesięczna kwota	
					 	sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi	 	
																		Miesięczna kwota	
					 	nie jest obciążone														

													
													
												Pieczęć i podpis osoby upoważnionej do potwierdzenia powyższych danych