Załącznik nr 14 do Regulaminu Funduszu Pożyczkowego „Pożyczka na Kształcenie” – Deklaracja wekslowa

……………………………………, dnia ………………………………………………

DEKLARACJA WYSTAWCY WEKSLA IN BLANCO

Ja, niżej podpisany*/podpisana* działając w imieniu własnym, składam do dyspozycji Pożyczkodawcy (………………………..……….), Menadżera (Banku Gospodarstwa Krajowego w Warszawie), Instytucji Pośredniczącej/ Dysponenta Środków (Ministerstwo Funduszy i Polityki Regionalnej) oraz Instytucji Zarządzającej lub podmiotu wskazanego przez Menadżera, Instytucję Pośredniczącą albo Instytucję Zarządzającą, weksel własny in blanco, poręczony przez …………………………………………*, jako zabezpieczenie należytego wykonania zobowiązań wynikających z Umowy pożyczki nr .......................... z dnia .............… udzielonej mi ze środków pochodzących w całości z „Postaw na rozwój – europejskie pożyczki na kształcenie” w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027, zawartej na podstawie Umowy Operacyjnej 2/LLL/424/2024/IV/EFS/051 i oświadczam, że:

1.	Pożyczkodawca, a w przypadku rozwiązania wskazanej wyżej Umowy Operacyjnej – Menadżer, Instytucja Pośrednicząca/Dysponent Środków albo Instytucja Zarządzająca lub podmiot przez niego albo przez nią wskazany, ma prawo wypełnić weksel w każdym czasie na kwotę wymagalnego zadłużenia, wynikającego z niedotrzymania terminów spłaty pożyczki lub innego naruszenia Umowy pożyczki, obejmującego kwotę pożyczki (kapitał) wraz z odsetkami określonymi w Umowie pożyczki oraz z kosztami i innymi należnościami wynikającymi z Umowy pożyczki, w szczególności karami umownymi, lub wynikającymi z przepisów prawa.
2.	Pożyczkodawca, Menadżer, Instytucja Pośrednicząca/Dysponent Środków albo Instytucja Zarządzająca lub podmiot przez Menadżera, Instytucję Pośredniczącą/Dysponenta Środków albo przez Instytucję Zarządzającą wskazany, ma prawo opatrzyć weksel datą płatności oraz miejscem płatności wedle swego uznania.

O wypełnieniu weksla należy zawiadomić Wystawcę i Poręczycieli (jeśli weksel jest poręczony) listem poleconym, wysłanym co najmniej na 14 dni przed terminem płatności na podany*/podane poniżej adres*/adresy*, chyba że Wystawca lub Poręczyciel powiadomi na piśmie o zmianie adresu Pożyczkodawcę, a w przypadku rozwiązania Umowy Operacyjnej, odpowiednio Menadżera, Instytucję Pośredniczącą/Dysponenta Środków, Instytucję Zarządzającą lub podmiot przez nich wskazany. Pismo zwrócone z adnotacją urzędu pocztowego: „nie podjęto w terminie”, „adresat wyprowadził się” lub tym podobne, uznaje się za doręczone. 

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
   (podpis Wystawcy weksla i jego adres)

Dane Wystawcy*/osób działających w imieniu Wystawcy* weksla:

	Imię, nazwisko: …………………………………………
	Seria i nr dowodu osobistego:………………………………….
PESEL: ………………………...
adres miejsca zamieszkania: ……………………………...………………………….. 

(podpis Wystawcy) ……………………………

Oświadczenie Poręczyciela**:

Jako poręczyciel weksla własnego in blanco wystawionego przez ………….…………………………………………. NIP*/PESEL* …………..…. REGON: …………...., zam.*/z siedzibą* w …………….…, ul. ……………….…….., oświadczam, że wyrażam zgodę na treść powyższej deklaracji, potwierdzając to własnoręcznym podpisem złożonym na wekslu.

Jednocześnie oświadczam, że przekazano mi informację dotyczącą zasad przetwarzania moich danych osobowych przez  Pożyczkodawcę (………………………..……….), Menadżera (Bank Gospodarstwa Krajowego w Warszawie), Instytucję Pośredniczącą/Dysponenta Środków oraz Instytucję Zarządzającą lub podmiot przez Menadżera, Instytucję Pośredniczącą/Dysponenta Środków albo Instytucję Zarządzającą wskazany, na potrzeby związane z powyższą pożyczką, w tym dochodzeniem roszczeń.* (dotyczy poręczyciela będącego osobą fizyczną)

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
 (miejsce, data oraz podpis* podpisy* Poręczyciela* Poręczycieli* weksla i jego* ich* adres* adresy*) 

Dane Poręczyciela*/osób działających w imieniu Poręczyciela* weksla**:                                                                 

1. Imię, nazwisko, (w przypadku osoby prawnej – firma, siedziba, adres, nr KRS, imię i nazwisko oraz stanowisko osoby ją reprezentującej): …………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego:………………………………….
PESEL: ………………………...
adres miejsca zamieszkania: ……………………………...…………………………..

(podpis Poręczyciela) ………………….

2. Imię, nazwisko, (w przypadku osoby prawnej – firma, siedziba, adres, nr KRS, imię i nazwisko oraz stanowisko osoby ją reprezentującej): …………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego:………………………………….
PESEL: ………………………...
adres miejsca zamieszkania: ……………………………...…………………………..

(podpis Poręczyciela) ………………….

Oświadczenie małżonka wystawcy*/poręczyciela* weksla**:

Ja, niżej podpisany*/podpisana*, oświadczam, że wyrażam zgodę na wystawienie*/poręczenie* przez mojego*/moją* męża*/żonę* ……………………………………… weksla in blanco jako zabezpieczenia należytego wykonania zobowiązań wynikających z Umowy pożyczki nr     .......................... z dnia ................. udzielonej …………………………..  ze środków pochodzących w całości*/w części* z (nazwa programu/projektu)..........................................................................................................…, zawartej na podstawie Umowy Operacyjnej ……………………………………………………… oraz na treść niniejszej deklaracji.

Jednocześnie oświadczam, że przekazano mi informację dotyczącą zasad przetwarzania moich danych osobowych przez Pożyczkodawcę (………………………..……….), Menadżera (Bank Gospodarstwa Krajowego w Warszawie), Instytucję Pośredniczącą oraz Instytucję Zarządzającą/dysponenta (……………………………...…..) lub podmiot przez Menadżera, Instytucję Pośredniczącą albo Instytucję Zarządzającą/dysponenta wskazany, na potrzeby związane z powyższą pożyczką, w tym dochodzeniem roszczeń.

……………………………………………………………………..
 (data  i podpis małżonka  wystawcy*/ poręczyciela*)  

Dane małżonka Wystawcy*/Poręczyciela* weksla:

Imię, nazwisko małżonka: …………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego: …………………………………..
PESEL: …………………………………...
adres miejsca zamieszkania: …………………………………...…………………..

(podpis małżonka) ………………….

Poświadczam własnoręczność podpisów złożonych w mojej obecności na wekslu i deklaracji wekslowej oraz zgodność tych danych z okazanymi dokumentami:

…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..

(miejsce, data oraz imię nazwisko i podpis przedstawiciela Pożyczkodawcy)

* - niepotrzebne skreślić
** - w przypadku braku poręczyciela lub małżonka wystawcy bądź poręczyciela stosowne rubryki należy przekreślić